RESUMEN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES

Es importante que todos los pacientes lean y comprendan todos los Términos y condiciones de la tarjeta de copago de Repatha® (evolocumab). El siguiente resumen no sustituye la revisión de los Términos y condiciones en su totalidad.

Como se describe más adelante, en general:

• La tarjeta de copago de Repatha® está abierta a pacientes con seguro comercial, independientemente de su necesidad financiera. El programa no es válido para pacientes a los que Medicare, Medicaid o cualquier otro programa de atención médica federal o estatal les paga la receta de Repatha® en su totalidad o en parte. No es válido para pacientes que pagan en efectivo o en los casos en que está prohibido por ley. (Consulte la sección ELEGIBILIDAD a continuación).
• Con la tarjeta de copago de Repatha®, un paciente con seguro comercial que cumple con los criterios de elegibilidad puede reducir sus costos mensuales de bolsillo de Repatha®. Los costos mensuales de bolsillo incluyen copagos, coseguros y deducibles. Amgen pagará los costos de bolsillo restantes que sean elegibles en nombre del paciente hasta alcanzar el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa y/o el beneficio total del programa para pacientes. Los pacientes son responsables de todos los montos que excedan estos límites. (Consulte la sección DETALLES DEL PROGRAMA a continuación).
• La oferta está sujeta a cambios o suspensión sin aviso.
• La tarjeta de copago de Repatha® brinda ayuda en relación con los costos hasta alcanzar el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa y/o el beneficio total del programa para pacientes. Si el plan de seguro comercial de un paciente impone requisitos diferentes o adicionales a los pacientes que reciben los beneficios de la tarjeta de copago de Repatha®, Amgen tiene el derecho de modificar o eliminar esos beneficios. La elegibilidad para recibir el beneficio mensual máximo, el beneficio máximo del programa o el beneficio total del programa para pacientes está determinada por el tipo de cobertura del plan que tenga. Llame al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) para pedirle a su representante de SupportPlus de Amgen que lo ayude a comprender la elegibilidad para la tarjeta de copago de Repatha® y si es probable que su cobertura de seguro particular contribuya a que usted alcance el beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa o el beneficio total del programa para pacientes. (Consulte la sección BENEFICIOS DEL PROGRAMA a continuación).

• ELEGIBILIDAD

Criterios de elegibilidad: Sujeta a las limitaciones y a los términos y condiciones del programa, la tarjeta de copago de Repatha® está abierta a los pacientes que tienen una receta de Repatha® y un seguro comercial o privado, incluidos los planes disponibles a través de los intercambios de atención médica estatales y federales. Este programa ayuda a los pacientes elegibles a cubrir los costos de bolsillo relacionados con Repatha® hasta los límites del programa. No hay ningún requisito de ingresos para participar en este programa.

Esta oferta no es válida para pacientes a los que Medicare, Medicaid o cualquier otro programa de atención médica federal o estatal les paga la receta de Repatha® en su totalidad o en parte. No es válido para pacientes que pagan en efectivo o cuando está prohibido por ley. Se considera que un paciente paga en efectivo cuando no tiene cobertura de seguro para Repatha® o cuando tiene un seguro comercial o privado, pero Amgen, a su exclusivo criterio, determina que el paciente efectivamente no está asegurado, porque dicha cobertura no proporciona una asistencia financiera significativa para pagar el costo de una receta de Repatha®. Esta oferta solo es válida en Estados Unidos, Puerto Rico y territorios estadounidenses.

• BENEFICIOS DEL PROGRAMA

La tarjeta de copago de Repatha® ayuda a pagar los costos de bolsillo a los pacientes elegibles para su receta de Repatha® hasta los límites del programa. Consulte la sección DETALLES DEL PROGRAMA para obtener una descripción completa.

La oferta de la tarjeta de copago de Repatha® no cubre los costos de bolsillo de ningún paciente cuya opción de cobertura seleccionada en su plan de seguro comercial no use los pagos de la tarjeta de copago de Repatha® para cumplir con el copago, el deducible o el coseguro del paciente a fin de adquirir Repatha®. Los pacientes que tienen estas limitaciones en el plan no son elegibles para la tarjeta de copago de Repatha®, pero pueden ser elegibles para otra asistencia basada en necesidades proporcionada por Amgen. A menudo, estos programas se denominan “programas de ajuste del acumulador”. Si cree que su plan de seguro comercial puede tener dichas limitaciones, comuníquese con SupportPlus de Amgen al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842).

La tarjeta de copago de Repatha® puede modificar el monto del beneficio, determinado unilateralmente por Amgen a su exclusivo criterio, para cumplir con el requisito de costo compartido de bolsillo de cualquier paciente cuyo plan o agente del plan (incluido, entre otros, un administrador de beneficios de farmacia [PBM]) exija la inscripción en la tarjeta de copago de Repatha® como condición para que el plan o el PBM eximan al paciente de una parte o la totalidad del monto de costo compartido de bolsillo que, de otro modo, sería aplicable. A menudo, estos programas se denominan “programas maximizadores de copagos”. Si cree que su plan de seguro comercial puede tener dichas limitaciones, comuníquese con SupportPlus de Amgen al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842). Los planes de salud y los administradores de beneficios de farmacia tienen prohibido inscribir o ayudar en la inscripción de pacientes en la tarjeta de copago de Repatha®. El paciente, o su representante legal, debe inscribirse personalmente en la tarjeta de copago de Repatha® a fin de ser elegible para los beneficios del programa.

Si, en cualquier momento, un paciente comienza a recibir cobertura de medicamentos recetados de algún programa de atención médica federal, estatal o gubernamental (incluidos, entre otros, Medicare, Medicaid, TRICARE, el Departamento de Defensa o los programas de Asuntos de Veteranos), el paciente ya no podrá usar esta tarjeta y deberá comunicarse con SupportPlus de Amgen al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) para poner fin a su participación en este programa.

Los pacientes no pueden solicitar el reembolso del valor recibido de la tarjeta de copago de Repatha® a ningún tercero responsable del pago, incluida una cuenta de gastos flexible o una cuenta de ahorros para atención médica. La participación en este programa implica que usted cumple con cualquier divulgación necesaria con respecto a su uso de la tarjeta de copago de Repatha® de su compañía de seguros o administrador de beneficios de farmacia. Se pueden aplicar restricciones. La oferta está sujeta a cambios o suspensión sin aviso. Esto no es un seguro médico.

• DETALLES DEL PROGRAMA

Con la tarjeta de copago de Repatha®, un paciente con seguro comercial que cumple con los criterios de elegibilidad puede reducir sus costos mensuales de bolsillo de Repatha®.

• Para todos los pacientes elegibles, la tarjeta de copago de Repatha® ofrece lo siguiente:
• Un beneficio del programa que cubre los costos de bolsillo elegibles de las recetas de Repatha® (copago, deducible o coseguro) en nombre del paciente hasta el beneficio mensual máximo y/o el beneficio anual máximo del programa.
• Los pacientes que reciben tratamiento con Repatha® pueden disminuir los costos mensuales de bolsillo que gastan en este medicamento en el primer surtido y en cada resurtido, y Amgen pagará en nombre del paciente los costos restantes de bolsillo elegibles de las recetas (hasta el beneficio total del programa para pacientes que se describe a continuación; los pacientes tratados con Repatha® son responsables de todos los montos que excedan este límite).
• El beneficio mensual máximo, el beneficio anual máximo del programa y/o el beneficio total del programa para pacientes y otros beneficios pueden cambiar, finalizar o variar sin aviso.
• El beneficio anual máximo del programa debe aplicarse a los costos de bolsillo (copagos, deducibles o coseguros) del paciente que recibe tratamiento con Repatha®.
• Amgen determina unilateralmente, a su exclusivo criterio, los montos del beneficio total del programa para pacientes, y estos no excederán el beneficio mensual máximo ni el beneficio anual máximo del programa. El beneficio total del programa para pacientes puede ser inferior al beneficio mensual máximo o al beneficio anual máximo del programa, según los términos del plan de medicamentos recetados del paciente, y puede variar entre los pacientes cubiertos por diferentes planes, en función de factores determinados únicamente por Amgen, para garantizar que todos los fondos del programa se utilicen para el beneficio del paciente. Cada paciente es responsable de los costos que excedan los montos del beneficio total del programa para pacientes. Llame al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) y siga las indicaciones para pedirle a su representante de SupportPlus de Amgen que lo ayude a comprender si es probable que su cobertura de seguro particular contribuya a que usted alcance el monto del beneficio mensual máximo, del beneficio anual máximo del programa o del beneficio total del programa para pacientes.
• Los pacientes participantes son los únicos responsables de brindar información actualizada a Amgen sobre los cambios en el seguro médico que le brinda cobertura para medicamentos recetados, incluidos, entre otros, el inicio de un seguro proporcionado por el Gobierno y la incorporación de cualquier término de cobertura que no aplique los beneficios de la tarjeta de copago de Repatha® para disminuir los costos de bolsillo del paciente, como el diseño de beneficios de ajuste del acumulador o un programa maximizador de copagos. Los pacientes participantes son responsables de proporcionar a Amgen la información precisa necesaria para determinar la elegibilidad para el programa. Mediante la aceptación de pagos de Amgen realizados en nombre de los pacientes participantes, los PBM y los planes participantes también son responsables de proporcionar a Amgen información precisa sobre la elegibilidad de los pacientes.
• Los pacientes pueden usar la tarjeta cada vez que surtan su receta de Repatha®. Los beneficios se restablecen cada año calendario. Es necesario reinscribirse en el programa periódicamente. Los pacientes pueden continuar en el programa siempre que se vuelvan a inscribir según lo requiera Amgen y sigan cumpliendo con todos los requisitos de elegibilidad del programa durante su participación en él. Los pacientes pueden inscribirse o volver a inscribirse llamando al 1-844-REPATHA (1-844-737-2842) o ingresando a Repathaespanol.com/Sign-Up.